Operadora utiliza bloqueio judicial e novas tecnologias para combater fraudes em reembolsos de saúde
A SulAmérica conquistou uma decisão judicial inédita que permitiu o bloqueio de
R$ 82.540,83 da conta de um usuário suspeito de fraudar solicitações de reembolso no plano de saúde. Além do bloqueio financeiro, a operadora conseguiu suspender a obrigação de pagar 12 reembolsos solicitados pelo réu, que somariam R$ 7.350.
A defesa do usuário não foi apresentada até o momento, e ele tem um prazo de 15 dias para recorrer da decisão, que foi dada pelo juiz Guilherme Cavalcanti Lamêgo, da 1ª Vara de Itapecerica da Serra.
Fraude em investigação
De acordo com a SulAmérica, o beneficiário fez 248 solicitações de reembolso, das quais
123 eram fraudulentas. O padrão detectado envolvia a apresentação de notas fiscais no valor de R$ 550. Uma das médicas que constava nos documentos negou ter atendido o paciente. Em seguida, outros recibos surgiram, listando novos especialistas, mas todos os cinco médicos mencionados negaram ter prestado os serviços.
Após uma auditoria interna, foi descoberto que, entre maio de 2022 e julho de 2024, o usuário e seus dependentes obtiveram R$ 267.199,75 em reembolsos. A mesma nota fiscal foi repetidamente utilizada em diferentes pedidos, com pequenas adulterações para simular serviços que não foram realizados.
O uso de biometria facial confirmou que o próprio beneficiário apresentava as solicitações fraudulentas. A partir dessas evidências, a SulAmérica registrou uma denúncia criminal no Ministério Público de São Paulo e moveu uma ação judicial pedindo o bloqueio dos valores recebidos de forma indevida.
O juiz destacou que os documentos apresentados pela operadora, juntamente com as declarações da primeira médica envolvida, "comprovam indícios de manipulação do sistema de reembolso, falseamento da realidade e criação de atendimentos fictícios, resultando em perdas financeiras para a autora".
Medida educativa e o uso de tecnologia contra fraudes
Segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), essa é a primeira vez que ocorre o bloqueio de conta de pessoa física em um caso de fraude envolvendo planos de saúde. Cassio Ide Alves, diretor técnico-médico da associação, acredita que esse tipo de decisão se tornará mais comum no futuro.
Ele explica que as operadoras estão sendo incentivadas a utilizar todas as ferramentas disponíveis para identificar fraudes e recuperar os valores do fundo mutual, já que fraudes aumentam a sinistralidade, impactando diretamente os reajustes e o custo dos novos planos.
Além de usar reconhecimento facial para validação dos pedidos de reembolso, a Abramge sugere o uso de inteligência artificial para identificar padrões suspeitos e sistemas que detectem alterações em documentos, evitando a repetição de uma mesma nota fiscal. Além da fraude em reembolsos, outros golpes incluem a emissão de boletos falsos, falsificação de laudos médicos e fragmentação de recibos.
Alves ressalta que, embora apenas as grandes operadoras de saúde tenham atualmente condições de investir em tecnologias avançadas de detecção, o exemplo da SulAmérica serve como um alerta e tem um efeito educativo para todo o setor. Ele reforça que a fraude contra planos de saúde é um problema sério e deve ser tratada como tal.
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